In den USA und Großbritannien gibt es sie schon lange: Listen mit sogenannten Serious Reportable Events oder Never Events, also Vorkommnisse mit hohem Schadenspotential, die prinzipiell verhinderbar sind.
Mit der APS-Never-Event-Liste für Deutschland ruft das APS alle Einrichtungen des Gesundheitswesens auf zu überprüfen, wie effektiv und nachhaltig die Präventionsmaßnahmen für diese Ereignisse in ihren Bereichen umgesetzt sind.
Es ist ein schmaler Grat zwischen dem ehrlichen Anerkennen, dass Fehler in der gesundheitlichen Versorgung niemals vollständig unterbunden werden können, und dem kompromisslosen Einsatz für die Patientensicherheit.
Mit dieser Handlungsempfehlung wollen wir auf eindeutig definierte und besonders relevante Ereignisse, die NEVER EVENTS hinweisen, die als vermeidbar gelten und heute nicht mehr passieren dürfen. Wir sind uns bewusst, dass, wo immer Menschen arbeiten, es auch zu Fehlern kommen kann. Andererseits sind wir der festen Überzeugung, dass die Einrichtungen in der Verantwortung stehen, alles in ihrer Macht Stehende zu unternehmen, um die hier aufgeführten unerwünschten Ereignisse zu verhindern.
Das Auftreten eines Ereignisses von der veröffentlichten Liste muss immer als Anzeichen dafür gesehen werden, dass die Sicherheitsbarrieren zur Verhinderung von Patient:innenschäden in der betreffenden Einrichtung nicht lückenlos greifen. Damit einher geht der Anspruch, dass jedes aufgetretene Never-Event immer mit allem Nachdruck aufgearbeitet wird, um die systemischen Ursachen zu verstehen und für die Zukunft wirksame Präventionsmaßnahmen ableiten und umsetzen zu können.
Mit der vorliegenden Never-Event-Liste wollen wir ein Lerninstrument für eine ausgeprägte Sicherheitskultur schaffen, in der alle Beteiligten gemeinsam daran arbeiten, dass Risiken identifiziert und bestmöglich beherrscht werden. Dafür den Weg zu ebnen, ist das Anliegen des APS auch mit der Veröffentlichung der vorliegenden Liste.
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