Das Aktionsbündnis Patientensicherheit unterstützt die Forderung nach einem Never Event Register voll und ganz, da es entscheidend ist, um die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern. Die Vorsitzende des Aktionsbündnis Patientensicherheit, Dr. Ruth Hecker: „Wenn Never Events vorkommen, liegt das oft nicht an fachlichen, sondern an Prozessfehlern – Fehlern, die fast immer vermeidbar sind. Verantwortliche haben in diesen Fällen nicht darauf geachtet, dass festgelegte und bewährte Prozesse, wie die Seitenmarkierung, die Patientenidentifikation oder das Team Time Out vor dem OP-Schnitt, konsequent eingehalten werden. Diese Versäumnisse sind in keiner Weise akzeptabel, denn es geht hier um Menschenleben!
Never Events dürfen in unserem Gesundheitssystem keinen Platz haben – wir missachten zu oft grundlegende Regeln und fahren im übertragenen Sinne zu häufig über „ROT“. Wie auch der Globale Aktionsplan für Patientensicherheit 2021-2030 (GPSAP) der WHO in Strategie 6 fordert, brauchen wir in Deutschland ein verpflichtendes Meldesystem für Never Events, um einen ständigen Informations- und Wissensfluss zu ermöglichen und durch das frühzeitige Ergreifen von Maßnahmen eine systematische Risikominderung zu erreichen, um so die Zahl vermeidbarer Schäden drastisch zu reduzieren.
Wir müssen nochmals deutlich betonen, dass die Fälle, die der MD Bund darstellt, nur die Spitze des Eisberges sind, es gibt viele Fälle, die nicht dokumentiert sind.
Zudem müssen wir die Patient:innen auch an dieser Stelle deutlich mehr darüber aufklären, welche Sicherheitsstandards in Krankenhäusern üblich sind, damit Patient:innen selber merken, wenn diese nicht eingehalten werden! Dies ist eine weitere Forderung des globale Aktionsplan für Patientensicherheit 2021-2030 (GPSAP) der WHO in Strategie 4.“
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat hier bereits vor Jahren Vorarbeit geleistet, die Never Events für Deutschland definiert und in der Handlungsempfehlung „Die APS-Never-Event-Liste. Schützt vor Schaden und schwerwiegenden Ereignissen, die nicht passieren dürfen“ veröffentlicht:
Beispielsweise berichtet das Ärzteblatt:
Das APS hat jahrelang Vorarbeit geleistet: