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2. Nationales Forum zu Critical Incident Reporting Systemen (CIRS) im Krankenhaus

 am 24. Februar 2012 in Berlin


Neu:  Die Vorträge des 2. Nationalen CIRS-Forums finden Sie hier im Veranstaltungsarchiv


 

Allgemeine Informationen


Zur Verbesserung der Patientensicherheit nutzen heute viele Krankenhäuser in Deutschland ein Critical Incident Reporting System (CIRS). Der Umgang mit dem Fehlerberichtssystem ist inzwischen weitgehend Routine.

Heute geht es weniger um Einsteiger- als um Anwenderfragen: Wie lassen sich über CIRS identifizierte Fehler zuverlässig analysieren und priorisieren? Wie kann man Mängel beseitigen? Auf welche Weise fließen die Resultate in das Qualitäts-und Risikomanagement des Krankenhauses ein?

Antworten finden Interessierte am 24. Februar 2012 in Berlin. Dort findet das 2. Nationale Forum zu CIRS im Krankenhaus statt. Angesprochen sind in erster Linie fortgeschrittene CIRS-Nutzer, z.B. Krankenhausmitarbeiter/innen, CIRS-Verantwortliche und Risiko- bzw. Qualitätsmanager/innen.

Weitere Informationen zum Programmablauf finden Sie unten.

Veranstalter des 2. CIRS-Forums sind das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., der Deutsche Pflegerat e.V. und die GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH.

Bereits im September 2009 diskutierten rund 300 Teilnehmende beim 1. Nationalen CIRS-Forum über die Implementierung des Systems. Bei der Folgeveranstaltung wird es, neben allgemeinen Fragen zur CIRS-Nutzung, um die Identifikation von Risiken im Krankenhaus und um die Entwicklung von Sicherheitsstrategien gehen. Außerdem können CIRS-Fälle in einem Posterwettbewerb präsentiert werden. Weitere Information siehe unten.

CIRS-Einsteiger haben die Möglichkeit, im Rahmen der Pre-Conference am 23. Februar 2012 beim Workshop „CIRS: Planen und erfolgreich starten“ die Grundlagen zum Thema CIRS zu erlernen.
 

Flyer zum 2. Nationalen CIRS-Forum mit Tagungsprogramm (pdf)


Für die Veranstaltung wurden CME-Punkte bei der Ärztekammer beantragt.

Die "Registrierungsstelle beruflich Pflegender" hat für die Veranstaltung insgesamt 10 Fortbildungspunkte-Punkte vergeben:
     - 4 FB-Punkte für die Teilnahme an der Preconference am 23.02.2012
     - 6 FB-Punkte für die Teilnahme am 2. Nationaln Forum am 24.02.2012

Achtung! Begrenzte Teilnehmerzahl! Anmeldeschluss ist 10. Januar 2012

Anmeldung auf dem Anmeldeformular an

          Frau Martina Golde
          Ecclesia Gruppe
          Abteilung Öffentlichkeitsarbeit
          Gutenbergstraße 15
          10587 Berlin
          Fax: +49 (0)30 254 12 142
          Email: mgolde@ecclesia.de
 

Veranstaltungsort:

          Hotel Aquino
          Tagungszentrum Katholische Akademie in Berlin
          Hannoversche Straße 5b
          10115 Berlin-Mitte


Informationen zu den Arbeitssessions


Thema 1

Juristische Rahmenbedingungen und Erfolgsfaktoren von CIRS: Zeit für Ihre Fragen an die Experten (Herr Prof. Hart)

CIRS ist ein wichtiges Instrument der Erkenntnis medizinischer Fehler. Es erkennt insbesondere Risikosituationen vor Ort; als regionales oder nationales CIRS kann es die örtlichen Erkenntnisse über spezifische, typische und häufige Risikosituationen bündeln. In allen Konstellationen ist es ein relevanter Teil des Risikomanagements im Krankenhaus. Das Risikomanagement hilft Haftungsansprüche zu vermeiden; es ist aber gleichzeitig Gegenstand des Haftungsrechts und unterliegt seinen Anforderungen. Zusätzlich spielen arbeits-, dienst- und sozialrechtliche Aspekte eine Rolle. Die Arbeitssession soll den Teilnehmern die Möglichkeit bieten, Fragen zu den juristischen Rahmenbedingungen eines CIRS an Experten stellen zu können. Hierzu sollten die Fragen vorab eingereicht werden.

 

Thema 2

Wir müssen reden! Richtig kommunizieren im CIRS

Die CIRS-Meldung, das Feedback zu einem Fehlerbericht und was in der Klinik daraus gelernt wurde sind die zentralen Elemente eines Fehlermanagements/CIRS. Aber wie geht das? Was muss man beachten, wenn die MitarbeiterInnen über CIRS-Berichte informiert werden, wie erfahren sie, "was aus dem Fall geworden ist" und ob die Klinik daraus gelernt hat? Wer muss da eigentlich mit wem reden? Und wenn nicht reden, welche Wege gibt es noch (Intranet, Mitarbeiterzeitung, CIRS-Nachrichten etc.)? Diese Themen sollen in dieser Session bearbeitet werden. Kontakt: hoffmann@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de
 

Thema 3

CIRS-Fall XY (noch) ungelöst: Diskussion eigener CIRS-Fälle und Fälle aus dem KH-CIRS-Netz Deutschland

Hier haben Sie die Möglichkeit Ihre eigenen CIRS-Fälle mit Blick auf mögliche Ursachen, beitragende Faktoren und Verbesserungsmöglichkeiten zu diskutieren und zu reflektieren. Ihre Fälle können Sie uns zur Vorbereitung auf die Arbeitssession bis spätestens 31.01.2012 zukommen lassen. Wir werden zudem Fälle aus dem Krankenhaus-CIRS-Netz-Deutschland mitbringen. Wir sind davon überzeugt, dass wir viel voneinander lernen können – nicht jeder Einzelfall benötigt eine Einzellösung. Mit Ihnen möchten wir auch diskutieren, welche neuen Wege zu begehen sind, um (inter)nationales Lernen zu fördern. Kontakt: Dr. phil. Amanda van Vegten, avv@vanvegten.de, Dr. med. Julia Rohe, MPH, rohe@azq.de

 

Thema 4

Analyse von Zwischenfällen (Frau Dr. Hofinger)

„Aus Fehlern lernen“ ist ein zentrales Anliegen der Patientensicherheit. Doch wie führt man eine Zwischenfallanalyse durch? Wie erkennt man Faktoren, die zu einem Zwischenfall geführt haben? Ziel der Arbeitssession ist es, die Ursachen für Zwischenfälle aus einer Systemperspektive zu verstehen sowie wichtige Methoden der Fallanalyse nach schweren Zwischenfällen zu kennen. Anhand von Fallbeispielen wird die Technik der Prozessanalyse /Systemanalyse (root cause analysis) und die Rolle beitragender Faktoren auf der Ebenen der Person, des Teams und der Organisation verdeutlicht. Einfach einsetzbare Methoden der Darstellung werden vermittelt.


Bei Fragen und wenn Sie Fälle haben, die in den Arbeitssessions diskutiert werden sollen, wenden Sie sich bitte vorab per E-Mail an Frau van Emmerich Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V.
E-Mail: C.vanEmmerich@dkgev.de


Informationen zum Posterwettbewerb

Deutschland sucht den Super-(Lern)-Fall

Im Rahmen des 2. Nationalen Forums zu CIRS im Krankenhaus wird es die Möglichkeit geben, einen eigenen CIRS-Fall als Poster zu präsentieren. Das beste Poster wird prämiert. Bitte geben Sie bei der Anmeldung an, ob Sie ein Poster präsentieren möchten. Die Poster können am Morgen des 24.2.2012 aufgehängt werden (Format DIN A 0; 84,1 x 118,9 cm). Stellen Sie Ihren CIRS-Fall vor, aus dem Sie besonders viel gelernt haben und der zu wichtigen Veränderungen in der Klinik geführt hat. Es geht nicht um dramatische Ereignisse, sondern um dramatische Erkenntnisse!

Die Posterpreise für den Super-Lernfall sind
 

  1. eine Prämie von 500 Euro (gestiftet zu gleichen Teilen von der GRB und der DKG)
     
  2. die Möglichkeit, den Fall in der Zeitschrift Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen zu veröffentlichen.
     

Die Wahl des besten Lernfalls wird durch die TagungsteilnehmerInnen erfolgen:
 

  • Bei der Anmeldung erhalten Sie einen bunten Klebepunkt, mit dem Sie die nach Ihrer Einschätzung beste Darstellung eines Lernfalles markieren können.
  • Sie werden extra dafür vorgesehene Stellwände finden neben den Posterwänden.
     
  • Für Ihre Einschätzung empfehlen wir Ihnen, nach folgenden Kriterien zu entscheiden:
     
  • In welchem Fall hat die Klinik besonders viel gelernt?
  • In welchem Fall ist es in der Klinik zu besonders wichtigen Veränderungen gekommen (z. B. Veränderungen an wesentlichen Prozessen oder Strukturen der Versorgung)
  • Aus welchem Fall haben Sie selbst am meisten gelernt?
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